La creación de una fístula arteriovenosa es una cirugía que se realiza para establecer una vía vascular permanente, diseñada específicamente para pacientes con insuficiencia renal crónica que requieren diálisis a largo plazo. Este procedimiento conecta directamente una arteria periférica con una vena, haciendo que la vena se dilate y engrose, convirtiéndola en una vía de acceso para diálisis que puede ser punzada repetidamente. Esta técnica proporciona un flujo sanguíneo estable, asegurando la continuidad del tratamiento de diálisis.
Generalmente, la cirugía se realiza en el antebrazo, utilizando una anastomosis entre la arteria y la vena autógena, que puede ser de tipo end-to-end o end-to-side. La fístula creada necesita de 4 a 8 semanas para madurar antes de su uso. Este tratamiento ayuda a reducir efectivamente el riesgo de infecciones en los catéteres centrales y mejora la eficiencia de la diálisis.
Las fístulas arteriovenosas se dividen principalmente en «fístulas autógenas» y «fístulas con injerto vascular artificial». Las fístulas autógenas utilizan los vasos sanguíneos propios del paciente, como la anastomosis entre la arteria radial y la vena cefálica; las fístulas con injerto emplean materiales artificiales en casos donde los vasos no son adecuados.
Su mecanismo fisiológico consiste en que el flujo sanguíneo arterial entra directamente en la vena, provocando la dilatación del lumen venoso y el engrosamiento de la pared vascular, formando una estructura vascular de alto flujo y alta presión. Este cambio facilita la punción por parte del personal de enfermería y asegura un flujo sanguíneo de 400-600 ml/min, cumpliendo con los requisitos de la diálisis.
Principalmente se indica en pacientes con insuficiencia renal crónica en estadios IV a V, que se espera que requieran diálisis durante más de 6 meses. Es adecuada para pacientes con buena condición vascular y sin enfermedades vasculares periféricas graves. Las indicaciones comunes incluyen: condiciones vasculares propias adecuadas, alto riesgo de infección en el catéter central, o pacientes en etapa terminal de insuficiencia renal que necesitan diálisis a largo plazo.
El médico calculará el área de superficie corporal mediante la fórmula de Dubois y evaluará el flujo arterial y el diámetro venoso mediante ultrasonido Doppler. En casos de estenosis arterial severa o antecedentes de trombosis, puede ser necesario realizar angioplastia o cambiar a otro tipo de acceso.
La cirugía generalmente se realiza bajo anestesia local, abriendo la piel para anastomosar directamente la arteria y la vena. La duración de la operación es de aproximadamente 1 a 2 horas, y requiere hospitalización por 1 a 2 días. Después de la operación, se revisa diariamente la vibración de la fístula y se evita levantar objetos pesados con el brazo operado.
Durante la maduración de la fístula, se realiza ecografía periódica para asegurar que el flujo sanguíneo supere los 600 ml/min. Al usarla, se debe seguir el «principio de conservación del brazo superior», evitando realizar extracciones de sangre o administrar líquidos en el mismo lado de la fístula. Después de cada punción de diálisis, se verifica que la fístula funcione correctamente.
Este tratamiento permite a los pacientes mantener su actividad diaria sin necesidad de cambiar el equipo diariamente. La tasa de éxito de las fístulas autógenas es de aproximadamente 70-90%, siendo la opción de referencia estándar. Comparadas con los catéteres, las fístulas reducen las infecciones en más del 60% y tienen menos contacto con materiales no biológicos.
Las principales complicaciones incluyen: trombosis (incidencia del 10-20%), fallo de la fístula, edema en tejidos circundantes, aumento de la carga cardíaca. Aproximadamente del 5 al 10% de los pacientes presentan síndrome de sobrecarga, manifestado por dedos fríos y piel cianótica. Los riesgos relacionados con la cirugía incluyen daño nervioso y estenosis arterial.
Las complicaciones a largo plazo pueden incluir infecciones de la fístula (incidencia anual del aproximadamente 5%), formación de aneurismas arteriales, que en casos graves requieren reparación quirúrgica. Los pacientes diabéticos pueden experimentar retraso en la maduración de la fístula debido a alteraciones metabólicas, por lo que se requiere un período de observación prolongado. Es fundamental monitorear la dinámica del flujo de la fístula para evitar trombosis que pueda poner en peligro la vida.
Las contraindicaciones incluyen infecciones en el sitio quirúrgico, arteriosclerosis severa, insuficiencia cardíaca en el lado de la fístula, o alteraciones en la coagulación sistémica. Antes de la cirugía, se debe evaluar la prueba de Allen para asegurar la capacidad de compensación del flujo sanguíneo en la mano.
Después de la cirugía, es imprescindible seguir estrictamente las indicaciones de cuidado: evitar que el punto de punción entre en contacto con agua durante 48 horas, revisar diariamente la vibración de la fístula y no tomar presión arterial en el brazo del mismo lado. Las contraindicaciones severas incluyen infecciones locales no controladas, presencia de aneurismas en el brazo del lado de la fístula, o uso de anticoagulantes sistémicos.
El uso de anticoagulantes (como warfarina) aumenta el riesgo de hemorragia durante la cirugía, por lo que se debe ajustar el INR a menos de 1.5. Las lesiones vasculares relacionadas con la radioterapia pueden afectar la función de la fístula. En pacientes diabéticos que usan medicamentos para reducir la glucosa, se debe tener cuidado con la capacidad de reparación tisular postoperatoria.
Las interacciones con otros accesos vasculares incluyen evitar colocar catéteres centrales en el mismo lado del brazo con la fístula. Si se están usando antiplaquetarios, se debe coordinar con el cardiólogo para ajustar las dosis.
Los estudios clínicos muestran que la tasa de supervivencia de las fístulas autógenas exitosas a 1 año es aproximadamente del 85%, y a 3 años del 60%. Comparadas con los catéteres, las infecciones relacionadas con las fístulas disminuyen en un 70%, y la mortalidad en un 40%. La Fundación Nacional del Riñón de EE. UU. recomienda que la fístula sea la vía preferida, con una tasa de éxito en punciones del 75%.
El seguimiento a largo plazo indica que el uso de la fístula puede mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. La cirugía asistida por endoscopía de nueva generación ha reducido la tasa de estenosis del 25% al 12%, demostrando que los avances tecnológicos mejoran los resultados del tratamiento.
Las alternativas incluyen catéter central, injerto vascular artificial, o fístula en el brazo contralateral. Los catéteres centrales pueden usarse inmediatamente pero tienen un alto riesgo de infección; los injertos vasculares son adecuados para pacientes con vasos deficientes, aunque tardan más en madurar.
Las opciones temporales, como los catéteres subcutáneos, se usan como puente antes de que la fístula madure, pero tienen una tasa de infección mensual de hasta el 5%. En pacientes con vasos deficientes en ambos brazos, puede considerarse la diálisis peritoneal o el reemplazo por injerto vascular artificial. La elección de cada opción debe basarse en la condición general del paciente y la anatomía vascular.
El paciente debe someterse a análisis de sangre, evaluación de la función cardíaca y ultrasonido vascular para confirmar la idoneidad de los vasos para la cirugía. El médico evaluará la función de coagulación, la función renal y posibles comorbilidades, como diabetes o hipertensión, que deben estar controladas. Generalmente, se deben suspender los anticoagulantes 3 días antes de la cirugía y seguir las indicaciones médicas respecto a la dieta.
¿Cómo saber si la fístula arteriovenosa funciona correctamente después de la cirugía?El paciente puede tocar o escuchar diariamente en la zona de la fístula; normalmente, debe sentir una vibración o escuchar un zumbido. Si la fístula se vuelve dura, enrojecida, hinchada o sin vibración, puede indicar trombosis o infección, y se debe acudir al médico inmediatamente. El personal de enfermería realizará ecografías periódicas para monitorear el flujo sanguíneo y el diámetro del vaso, asegurando que esté en buen estado.
¿Se puede tomar una ducha o exponerse al agua después de la cirugía?Durante las primeras 24 horas, se debe mantener la herida seca, usando apósitos impermeables para ducharse. Después de una semana, si la herida cicatriza bien, se puede tomar una ducha normal, pero se deben evitar baños en agua caliente o sumergir la zona. Durante el período de maduración de la fístula (aproximadamente 4-6 semanas), se debe evitar tomar presión arterial, extraer sangre o usar ropa ajustada en el brazo del mismo lado.
¿Qué precauciones o cuidados deben tenerse en cuenta en la dieta o el ejercicio diario después de la formación de la fístula?Se recomienda una dieta baja en sodio y alta en proteínas para mantener la salud vascular, evitando alimentos grasos que puedan retrasar la maduración. El brazo del lado de la fístula puede realizar ejercicios leves, como apretar una pelota de goma, pero se deben evitar levantar objetos pesados o aplicar presión prolongada. Se deben seguir las indicaciones médicas respecto a la actividad física intensa o deportes de contacto.
¿Qué opciones de tratamiento hay si la fístula falla?En caso de fallo por estenosis o trombosis, se puede recurrir a angioplastia o trombólisis para salvar la fístula. Si los intentos fallan repetidamente, puede ser necesario remover la fístula y crear una nueva en otra ubicación, o usar un catéter central como vía de diálisis. El médico decidirá la mejor opción según las condiciones vasculares y la salud general del paciente.
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