Los medicamentos modificadores de la enfermedad (DMARDs, por sus siglas en inglés: Disease-Modifying Antirheumatic Drugs) son una clase de fármacos utilizados para tratar la artritis autoinmune y enfermedades relacionadas. Su objetivo principal es suprimir la activación anormal del sistema inmunológico, reducir la destrucción articular y el daño tisular, y retrasar la progresión de la enfermedad. A diferencia de los analgésicos o antiinflamatorios comunes, los DMARDs requieren un uso regular y prolongado para ser efectivos, y son comúnmente utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide, síndrome de Sjögren y artritis infantil, entre otros.
Estos medicamentos regulan la respuesta inmunitaria mediante diversos mecanismos, y algunos requieren varias semanas o meses para mostrar efectos terapéuticos. Los médicos suelen seleccionar entre DMARDs tradicionales sintéticos (csDMARDs) o biológicos (bDMARDs), dependiendo de la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad y las condiciones concomitantes, para lograr la máxima eficacia terapéutica.
DMARDs tradicionales incluyen metotrexato, leflunomida, entre otros, y actúan principalmente inhibiendo el metabolismo celular o la síntesis de ADN, bloqueando la activación de células inmunitarias. Por ejemplo, el metotrexato inhibe la dihidrofolato reductasa, reduciendo la proliferación de células T y B.
DMARDs biológicos están dirigidos a factores inflamatorios específicos, como el factor de necrosis tumoral (TNF) o las interleucinas (IL). Estos anticuerpos monoclonales o receptores antagonistas pueden neutralizar con precisión las moléculas patógenas, como el adalimumab, que se une al TNF-α para bloquear su papel en la inducción de la artritis. Ambos tipos de medicamentos a menudo se combinan para potenciar los efectos.
Los DMARDs se usan principalmente en artritis autoinmune, incluyendo artritis reumatoide (AR), síndrome de Sjögren y artritis psoriásica. Iniciar el tratamiento en etapas tempranas puede retrasar eficazmente la destrucción estructural de las articulaciones y prevenir daños irreversibles.
Además, los DMARDs también son adecuados para la artritis idiopática juvenil y el lupus eritematoso sistémico con síntomas articulares. Algunos medicamentos, como la azatioprina, también se emplean en enfermedades inflamatorias intestinales, demostrando su amplio espectro de regulación inmunitaria.
Los DMARDs tradicionales generalmente se administran por vía oral o mediante inyecciones periódicas, por ejemplo, metotrexato en dosis de 2.5-25 mg los lunes, acompañado de ácido folico para reducir efectos secundarios. Los biológicos suelen ser inyectados subcutáneamente o por vía intravenosa, con dosis ajustadas según el medicamento, como 40 mg de adalimumab una vez por semana.
Durante el inicio del tratamiento, es necesario realizar monitoreo regular de la función hepática, recuento sanguíneo y función renal, y ajustar las dosis según la respuesta. Los biológicos generalmente se administran en dosis fijas, pero en combinación con DMARDs básicos para mejorar los efectos a largo plazo.
Los DMARDs pueden reparar parte del daño articular en etapas tempranas y reducir complicaciones a largo plazo, como deformidades articulares. La alta selectividad de los biológicos también reduce significativamente los efectos secundarios inmunosupresores sistémicos.
Los efectos secundarios comunes de los DMARDs tradicionales incluyen elevación de enzimas hepáticas, leucopenia y molestias gastrointestinales. El metotrexato puede causar úlceras bucales, por lo que se recomienda evitar el consumo de alcohol. Los biológicos pueden aumentar el riesgo de infecciones, especialmente tuberculosis o infecciones virales graves.
Las contraindicaciones incluyen disfunción hepática o renal severa, infecciones activas y embarazo avanzado o en curso. Los pacientes que reciben biológicos deben someterse a pruebas de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento para evitar reactivación de infecciones latentes.
Durante el tratamiento, se recomienda monitoreo cada 3-6 meses de los recuentos sanguíneos, función hepática y anticuerpos antinucleares. Las mujeres embarazadas deben evaluar el impacto de los medicamentos en el feto; algunos deben suspenderse antes del embarazo.
El uso combinado de DMARDs con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) puede aumentar los efectos secundarios gastrointestinales. La combinación con corticosteroides puede potenciar la acción antiinflamatoria, pero también incrementar el riesgo de inmunosupresión excesiva.
El uso conjunto de biológicos con metotrexato puede mejorar la eficacia, pero requiere vigilancia de la leucopenia. Durante el uso de biológicos, está prohibido administrar vacunas con virus vivos y se debe informar al médico sobre todos los medicamentos y suplementos en uso.
Los estudios clínicos muestran que el uso temprano de DMARDs puede lograr remisión en el 70% de los pacientes con artritis reumatoide. La terapia combinada con biológicos reduce la tasa de destrucción articular en un 40-60%, y las radiografías muestran una disminución significativa en la invasión ósea.
El seguimiento a largo plazo indica que los pacientes que cumplen con la medicación regular experimentan una desaceleración en la pérdida de función articular y una mejora en indicadores de calidad de vida (como el HAQ-DI) en más del 30%. En casos resistentes, el 60% puede recuperar la respuesta al tratamiento con biológicos.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los corticosteroides pueden aliviar el dolor y la inflamación, pero no previenen la destrucción articular. Los fármacos antirreumáticos tradicionales (como la clorambucil) pueden usarse como alternativas en casos de contraindicación de los DMARDs, aunque con menor eficacia.
Las terapias naturales, como el aceite de pescado o la terapia térmica, solo sirven como complementos y no pueden reemplazar la acción modificadora de la enfermedad de los DMARDs. En ciertos casos (como disfunción hepática grave), los médicos pueden optar por inhibidores selectivos de COX-2, considerando los riesgos cardiovasculares.
Antes de iniciar el tratamiento, el médico generalmente realiza análisis de sangre para evaluar la función hepática y renal, el conteo de células sanguíneas y la presencia de infecciones (como la tuberculosis). El paciente debe informar al médico sobre otros medicamentos que esté tomando, alergias y antecedentes familiares. Además, se recomienda vacunarse contra la gripe y neumococo para reducir el riesgo de infecciones durante el tratamiento.
¿Cómo se monitorea la función hepática durante el uso de DMARDs?Es necesario realizar análisis de enzimas hepáticas periódicos, generalmente cada 3 a 6 meses, dependiendo del medicamento. Si se detecta elevación de estas enzimas, el médico puede ajustar la dosis o cambiar de fármaco. En caso de ictericia, fatiga severa o orina de color oscuro, se debe suspender el medicamento y consultar inmediatamente al médico.
¿Es seguro administrar vacunas o realizar cirugías durante el tratamiento con DMARDs?Algunos DMARDs pueden suprimir la inmunidad, por lo que la administración de vacunas vivas (como sarampión o varicela) debe hacerse antes o en intervalos adecuados. Para cirugías, el médico puede suspender temporalmente el medicamento para reducir riesgos de sangrado o infección. Es importante comunicar al médico con al menos 2 semanas de antelación sobre vacunas o procedimientos quirúrgicos.
¿Es necesario ajustar los medicamentos durante el embarazo?Algunos DMARDs, como el metotrexato, pueden afectar el desarrollo fetal y deben suspenderse en caso de embarazo o planificación de embarazo. El médico puede cambiar a medicamentos más seguros, como corticosteroides. Durante el embarazo, se recomienda usar métodos anticonceptivos estrictamente y notificar al médico si se detecta embarazo para evitar complicaciones.
¿Qué pasa si no hay mejoría después de 6 meses de tratamiento con DMARDs?Si no hay mejoría significativa en 6 a 12 semanas, el médico evaluará si la dosis es suficiente o considerará agregar terapia con biológicos. La respuesta puede variar, y puede ser necesario probar diferentes combinaciones de medicamentos. El médico ajustará el plan de tratamiento basado en los índices de inflamación articular, análisis de sangre y síntomas del paciente, con seguimiento regular.
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