動静脈瘻創設は、長期的な血液透析を必要とする慢性腎不全患者のために設計された、外科的に永久血管通路を構築する手術です。この手術では、末梢動脈と静脈を直接連結させ、静脈を拡張・肥厚させて、繰り返し穿刺可能な透析通路とします。この技術は安定した血流を提供し、透析治療の円滑な進行を保証します。
通常、前腕で行われ、自家動脈と静脈の吻合を基本とし、端対端または端側吻合の2種類に分かれます。成功した瘻管は4〜8週間の成熟期間を経て使用可能となります。この治療は中心静脈カテーテルの感染リスクを低減し、透析効率を向上させます。
動静脈瘻は、「自家動静脈瘻」と「人工血管瘻」の2つに大別されます。自家瘻は患者自身の血管（例：橈骨動脈と頭静脈）を直接用いるもので、人工瘻は人工血管移植片を用いるもので、血管状態が良くない患者に適用されます。
その生理的メカニズムは、動脈血流が静脈に直接流入し、静脈の管腔拡張と壁肥厚を引き起こし、高流量・高血圧の血管構造を形成することにあります。この変化により、医療従事者は容易に穿刺でき、1時間あたり400〜600ccの血流量を確保し、血液透析のニーズに応えます。
主に、慢性腎不全の第4期から第5期の患者で、6か月以上の血液透析が見込まれる方に適用されます。血管条件が良好で、重篤な末梢血管疾患のない患者に適しています。一般的な適用例は、血管条件が十分で、中心静脈カテーテルの感染リスクが高い場合や、末期腎疾患で長期透析が必要なケースです。
医師は、デュポイシスの公式を用いて体表面積を計算し、多普勒超音波で動脈血流と静脈径を評価します。重度の動脈狭窄や血栓の既往歴がある場合は、血管形成術や他の通路タイプへの変更が必要となることがあります。
手術は通常、局所麻酔下で行われ、皮膚を切開して動脈と静脈を直接吻合します。手術時間は約1〜2時間で、1〜2日の入院観察が必要です。術後は毎日瘻管の震えを確認し、手術側の腕に重い物を持ち上げることを避けます。
瘻管の成熟期間中は定期的に超音波検査を行い、血流速度が600ml/min以上であることを確認します。使用時は「上腕の保存原則」に従い、瘻管側からの採血や輸液を避けます。毎回の透析穿刺後は、瘻管の機能正常を確認します。
この治療は、患者の日常活動の自由度を維持し、毎日の器材交換を不要にします。自家瘻の成功率は約70〜90％であり、現時点での標準的な通路選択です。カテーテルと比較して、感染率は60％以上低下し、血液に触れる非生物材料も少なくなります。
主な合併症には、血栓形成（発生率10〜20％）、瘻管の失効、周辺組織の浮腫、心臓負荷の増加があります。約5〜10％の患者で過灌流症候群が現れ、指の冷感や皮膚の青紫色変化を伴います。手術に伴うリスクには、神経損傷や動脈狭窄があります。
長期的な合併症には、瘻管感染（年間発生率約5％）、動脈瘤の形成があり、重症例では手術による修復が必要です。糖尿病患者は代謝異常により瘻管の成熟が遅れることがあり、観察期間を延長する必要があります。血栓の危険性を避けるために血流動態を密接に監視することが重要です。
禁忌事項には、手術部位の感染、重度の動脈硬化、瘻管側の心機能不全、全身の凝血機能異常があります。手術前にアレンテストを評価し、手の血流代償能力を確認します。
術後は、厳格なケア指導に従う必要があります。具体的には、穿刺点に水を48時間接触させない、毎日瘻管の震えを確認する、手術側の血圧測定を避けることです。重篤な禁忌は、局所組織感染が制御されていない場合、瘻管側の上肢に動脈瘤がある場合、または全身抗凝固薬を使用中の場合です。
抗凝血薬（ワルファリンなど）の使用は、術中出血リスクを増加させるため、INR値を1.5以下に調整する必要があります。放射線治療に伴う血管損傷は、瘻管の機能に影響を与える可能性があります。糖尿病患者が降血糖薬と併用する場合は、術後の組織修復能力に注意が必要です。
他の血管通路との相互作用として、既に瘻管を持つ患者は、同側上肢に中心静脈カテーテルを置くことを避けるべきです。抗血小板薬を併用している場合は、心臓科医と連携して薬剤調整を行います。
臨床研究によると、成功した自家動静脈瘻の1年存続率は約85％、3年では約60％です。カテーテルと比較して、瘻管関連感染率は70％低減し、死亡率も40％低下します。米国腎臓財団は、瘻管を第一選択の通路と推奨し、穿刺成功率は75％に達します。
長期追跡により、瘻管の使用は患者の生存率と生活の質を改善します。新型内視鏡補助手術により、狭窄率は25％から12％に低減し、治療効果の向上が示されています。
代替案には、中心静脈カテーテル、人工血管移植、または対側上肢の瘻管があります。中心カテーテルは即時使用可能ですが感染リスクが高く、人工血管は血管条件が悪い患者に適用されますが、成熟までに時間を要します。
一時的な選択肢としては、トンネル型カテーテルがあり、瘻管の成熟前の移行期に使用されますが、月間感染率は5％に達します。両側上肢の血管条件が良くない場合は、腹膜透析や人工血管の移植を検討する必要があります。各選択肢は、患者の全体的な健康状態と血管解剖に基づいて選ばれます。
血液検査、心臓機能評価、血管超音波検査を受け、血管の状態が手術に適しているか確認します。医師は凝血機能、腎機能、糖尿病や高血圧の管理状況も評価します。手術の3日前には抗凝血薬の服用を中止し、医師の指示に従って食事調整を行います。
術後、動静脈瘻が正常に機能しているかどうかはどう判断しますか？患者は毎日瘻管の触診や聴診を行い、震えや「ブンブン」という音があれば正常です。硬くなったり、赤く腫れたり、震えがなくなった場合は血栓や感染の可能性があるため、直ちに医療機関を受診します。看護師は定期的に超音波で血流速度と血管径を追跡し、通過性を確認します。
手術後、シャワーや水に触れることはできますか？手術後24時間は傷口を乾燥させる必要があり、防水包帯を使用してシャワーを浴びることができます。1週間後に傷口が良好に治癒した場合は、通常のシャワーが可能ですが、浸水（入浴や温水療法）は避けてください。瘻管の成熟期間（約4〜6週間）は、瘻管側の腕で血圧測定や採血、衣服の締め付けを避ける必要があります。
動静脈瘻が形成された後、日常の食事や運動で注意すべきことは何ですか？低ナトリウム・高タンパク質の食事を心掛け、血管の健康を維持します。高脂肪の食事は瘻管の成熟を遅らせるため避けてください。瘻管側の腕では、軽い運動（例：握力ボール）を行えますが、重い物を持ち上げたり、長時間圧迫したりしないよう注意します。激しい運動や接触性運動は医師の指示に従って調整します。
瘻管の機能が失敗した場合、その後の治療選択肢は何ですか？狭窄や血栓による瘻管の失効は、血管形成術や血栓溶解療法で救済可能です。繰り返し失敗する場合は、既存の瘻管を除去し、新たな部位に再建するか、中心静脈カテーテルに切り替える必要があります。医師は血管の状態と患者の全体的な健康状況に基づいて最適な治療法を選択します。
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