El tratamiento de reparación de aneurismas tiene como objetivo prevenir la ruptura de aneurismas cerebrales o vasculares que pueda causar hemorragia mortal, principalmente mediante técnicas quirúrgicas o endovasculares que aíslan o cierran el aneurisma. Este tratamiento es adecuado para pacientes con aneurismas de alto riesgo y puede reducir significativamente la amenaza de hemorragia subaracnoidea y accidentes cerebrovasculares posteriores. La modalidad de tratamiento depende de la ubicación, tamaño del aneurisma y del estado general de salud del paciente, y debe ser evaluada por un neurocirujano o cirujano vascular.
El objetivo principal es bloquear el flujo sanguíneo hacia la bolsa del aneurisma para prevenir su expansión y ruptura. La cirugía de craneotomía tradicional y la embolización endovascular moderna son las principales opciones, cada una con ventajas y desventajas, y la elección debe basarse en las características del caso. La rehabilitación postoperatoria y el seguimiento a largo plazo también son componentes clave para el éxito del tratamiento.
1. Clipping quirúrgico de aneurisma cerebral: El equipo quirúrgico realiza una craneotomía para acceder al cerebro y coloca un clip metálico en el cuello del aneurisma, bloqueando el flujo sanguíneo hacia la lesión. Esta técnica permite una oclusión inmediata del aneurisma, adecuada para aneurismas accesibles en la base anterior del cráneo, pero conlleva riesgos asociados a la cirugía abierta y la anestesia.
2. Embolización endovascular: Se introduce un microcatéter a través de la arteria femoral hasta el aneurisma, donde se colocan espirales de platino o dispositivos de desviación de flujo para promover la formación de trombos y cerrar el aneurisma. Esta técnica mínimamente invasiva tiene menor tiempo de recuperación y es adecuada para aneurismas profundos o de forma compleja, aunque puede requerir soporte adicional con stents.
Principalmente se recomienda en los siguientes casos:
Los pacientes no urgentes deben evaluar el índice de riesgo de ruptura (como la puntuación PHASES), y si la puntuación supera un umbral específico, se recomienda tratamiento activo. Casos especiales, como aneurismas roturados con déficits neurológicos, requieren cirugía de emergencia para salvar la vida.
La cirugía de craneotomía requiere anestesia general, con una duración aproximada de 3-6 horas, y se realiza en un quirófano con flujo laminar. La terapia endovascular se realiza en una sala de cateterismo, con anestesia local tras la punción arterial, y se introduce el catéter hasta la posición del aneurisma. La elección de la técnica depende de la forma, ubicación del aneurisma y edad del paciente.
La cantidad de material de embolización, como espirales, se calcula según el volumen del aneurisma; generalmente, se colocan de 1 a 3 espirales por milímetro de diámetro, y en casos complejos puede ser necesario soporte adicional con stents de desviación de flujo. Tras la intervención, se monitorean la presión arterial, la función neurológica y los cambios en los síntomas de dolor de cabeza.
La cirugía de craneotomía logra una oclusión inmediata del aneurisma en un 100%, con una tasa de re-ruptura a largo plazo inferior al 5%. La embolización endovascular reduce la estancia hospitalaria a un promedio de 3-5 días, con menor dolor y recuperación más rápida.
La combinación de ambas técnicas (como la embolización asistida por stent) permite tratar aneurismas estrechos que son difíciles de manejar con métodos tradicionales. Para pacientes mayores o con insuficiencia cardiopulmonar, la técnica endovascular presenta menor riesgo y se convierte en la opción preferida.
La cirugía de craneotomía puede causar hemorragia intracraneal, infecciones o daño neurológico, con una probabilidad de secuelas neurológicas permanentes de aproximadamente 2-5%. La terapia endovascular puede inducir daño vascular, trombosis o desplazamiento del material de embolización.
Las complicaciones postoperatorias incluyen parálisis, trastornos del lenguaje o problemas de memoria. Los pacientes mayores pueden experimentar deterioro cognitivo temporal. En casos muy raros, puede aparecer una «residual del aneurisma postquirúrgico» dentro de las 6 semanas posteriores, requiriendo una segunda intervención.
Contraindicaciones incluyen:
Antes de la intervención, se realiza una angiografía cerebral (DSA) para localizar con precisión la lesión y evaluar la función hepática y renal. Pacientes con diabetes o hipertensión deben ajustar su medicación para evitar fluctuaciones de presión que puedan provocar la ruptura.
Tras la cirugía, se suspende temporalmente la medicación antiplaquetaria (como aspirina) y se emplean anticoagulantes en dosis bajas para prevenir trombosis. Cuando se usan dispositivos antitrombóticos, se monitorea el tiempo de coagulación (INR) para mantenerlo entre 2.0 y 3.0.
Los pacientes sometidos a radioterapia (como gamma knife) deben esperar al menos 6 meses antes de realizar embolización, para evitar fibrosis tisular que dificulte la intervención. Los pacientes en quimioterapia deben evaluar el impacto de la supresión de médula ósea en la cicatrización de heridas.
La tasa de supervivencia a 5 años tras cirugía de craneotomía alcanza el 95%, y la tasa de re-ruptura tras embolización a los 10 años es aproximadamente del 7-10%. Estudios grandes muestran que los aneurismas no roturados no tratados tienen una tasa de ruptura anual de aproximadamente 1-2%, mientras que el tratamiento reduce la mortalidad a menos del 1%.
Una revisión sistemática de 2020 indica que las complicaciones dentro de los 30 días tras embolización son menores que con cirugía (12% vs 18%), aunque la tasa de recidiva es ligeramente mayor. Los pacientes mayores de 75 años que reciben embolización tienen mejores pronósticos neurológicos.
Las opciones conservadoras incluyen:
En emergencias, puede realizarse primero un drenaje de ventrículo para reducir la presión intracraneal, seguido de la reparación principal. La medicación solo se recomienda en pacientes de alto riesgo que no puedan someterse a cirugía, con monitoreo estricto de la expansión del aneurisma.
¿Qué preparativos se deben realizar antes de la cirugía?
El paciente debe someterse a angiografía cerebral o tomografía computarizada para confirmar la ubicación y tamaño del aneurisma, y ajustar los medicamentos anticoagulantes o antidiabéticos en uso. Se recomienda ayuno desde el día anterior y discutir con el médico el método quirúrgico y los riesgos potenciales. Además, los familiares deben conocer las instrucciones de cuidado postoperatorio, como monitorear cambios en la presión arterial y funciones neurológicas.
¿Cuándo puede un paciente reanudar sus actividades diarias tras la embolización endovascular?
Generalmente, la hospitalización dura de 1 a 3 días. Las actividades leves, como caminar, pueden comenzar 24 horas después. Levantar objetos pesados, conducir por largos períodos o realizar ejercicio intenso deben postergarse al menos 2 semanas. El médico realizará un seguimiento con imágenes un mes después para verificar la estabilidad del flujo sanguíneo y permitir la recuperación completa.
¿Cómo prevenir la fuga de líquido cefalorraquídeo tras la craneotomía?
Se recomienda mantener una posición supina por al menos 48 horas, evitar toser o sonarse la nariz con fuerza para no aumentar la presión intracraneal. El personal de enfermería revisará regularmente la herida en busca de secreciones y controlará el dolor con analgésicos para reducir la agitación. Ante mareos al ponerse de pie o hinchazón en la herida, se debe informar inmediatamente al personal médico para realizar estudios de imagen.
¿Qué medicamentos deben tomarse de forma continua después de la cirugía?
La mayoría de los pacientes deben tomar antiplaquetarios (como aspirina) o anticoagulantes durante 6 a 12 meses para prevenir trombosis en los stents. Los hipertensos deben controlar su presión arterial con medicación, manteniéndola por debajo de 140 mmHg, y realizar controles periódicos de lípidos y glucosa. La dosis debe seguir las indicaciones médicas y no ajustarse sin supervisión.
¿Cuándo se debe realizar una evaluación de revascularización vascular?
Se recomienda realizar angiografía cerebral o resonancia magnética cada 3-6 meses durante el primer año tras la embolización para verificar la oclusión completa del aneurisma y la estabilidad del stent. Ante síntomas como cefalea nueva, visión borrosa o debilidad en extremidades, se debe acudir de inmediato a una evaluación de emergencia para descartar re-ruptura o aneurismas nuevos.
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