Dialysis

治療概要

透析療法は、腎臓の機能を代替する人工的な治療方法であり、主に腎機能が著しく低下した患者に用いられます。腎臓が体内の廃棄物や過剰な水分を排除できなくなった場合、透析は腎臓の濾過作用を模倣し、代謝物の蓄積による中毒や浮腫を防ぎます。

この療法は血液透析と腹膜透析の二つに大別され、患者の体質や病状に応じて適切な方法を選択します。主な目的は、体液バランスの維持、電解質の調整、末期腎不全の合併症の進行を遅らせることです。

治療の種類と仕組み

血液透析は、透析機を用いて血液を体外に引き出し、半透膜の原理で廃棄物を濾過し、清浄化された血液を再び体内に戻す方法です。この過程には血管アクセス（動静脈瘻や中心静脈カテーテル）の確立が必要で、通常は週に2〜3回、各回約4時間行われます。

腹膜透析は、腹膜を濾過膜として利用し、透析液を腹腔内に注入して廃棄物を吸収させ、その後排出します。持続性不完全腹膜透析（CAPD）と自動腹膜透析（APD）があり、患者は自宅で自己管理可能ですが、無菌操作を厳守する必要があります。

適応症

主に慢性腎臓病の第5期（末期腎不全）や、急性腎障害による尿毒症の患者に適用されます。血清クレアチニン値が7mg/dLを超えたり、重度の高カリウム血症や体液過剰が認められる場合、医師は透析の開始を判断します。

一部の患者は、重度の代謝性アシドーシスや薬物中毒の緊急治療として透析を行うこともあります。血管条件の不良や重篤な感染症の禁忌を除外した上で実施されます。

使用方法と投与量

血液透析は医療機関で行い、1回あたり4〜6リットルの透析液を使用し、血流速度は200〜300ml/分に制御します。投与量は患者の体重や廃棄物の蓄積度に応じて調整し、目標クリアランス（Kt/V）は1.2以上を目指します。

腹膜透析は、1日に3〜4回の透析液交換を行い、1回あたり1.5〜3リットルを注入します。慢性患者は長期的な治療を行い、急性例では短期間の使用もあります。

効果と利点

• 尿毒症の症状を効果的に遅らせ、心臓や血管への負担を軽減
• 死亡率を著しく低減し、末期腎不全患者の5年生存率は70%以上に向上
• 腎移植前の橋渡し治療として、待機期間を確保できる

腹膜透析は中分子毒素の除去に優れ、血液透析はβ2ミクログロブリンなどの大分子物質の除去に優れています。両者ともに、食事制限と併用して最良の効果を発揮します。

リスクと副作用

血液透析の一般的な副作用には、低血圧（発生率30〜50%）、筋肉のけいれん、疲労感があります。長期的には骨石灰化や栄養失調を引き起こすこともあり、カルシウム・リン代謝の定期的なモニタリングが必要です。

腹膜透析のリスクには、腹膜炎（年間発生率約10〜15%）、タンパク質喪失、代謝性アシドーシスがあります。透析液の濁りや体温変化を注意深く観察し、感染リスクを低減させるために無菌操作を徹底することが重要です。

注意事項と禁忌

禁忌には、制御されていない出血傾向、重度の浮腫や心不全、腹膜透析時の腹腔感染があります。ペースメーカーや血管条件が悪い患者は治療計画を調整する必要があります。

患者は、低カリウム・低ナトリウム食、水分制限、タンパク質摂取管理を厳守する必要があります。透析当日は過剰な飲食を避け、心肺負担を増やさないよう注意することが求められます。

他の治療との相互作用

リン結合剤やエリスロポエチン（EPO）などの薬剤を使用する場合、過剰に除去されないように投与量を調整します。例えば、鉄剤は透析による喪失を補うために頻度を増やす必要があります。

手術や化学療法を受ける患者は、薬剤蓄積を避けるために透析スケジュールを事前に調整します。抗凝血剤と併用する場合は、出血リスクを防ぐために凝血機能の指標を監視します。

治療効果と証拠

長期追跡調査により、定期的な血液透析は5年生存率を65〜75%に向上させ、腹膜透析患者の生存率は約50〜60%です。療法の効果は、患者の年齢や合併症のコントロール状況に依存します。

臨床研究は、透析が血清クレアチニンや尿素窒素を効果的に低減し、貧血や神経症状の改善に寄与することを証明しています。ただし、治療間隔の「透析不足」が長期予後に影響を与える可能性も指摘されています。

代替案

腎移植は根治的治療ですが、免疫抑制剤の併用と適合器官の待機が必要です。自宅血液透析（HHD）はもう一つの選択肢であり、専門の操作とメンテナンスが求められます。

急性腎障害の患者には、連続静脈-静脈血液濾過（CVVH）が用いられ、これは重症患者の集中治療室で一般的な短期治療法です。

 

よくある質問

透析前にどのような身体準備が必要ですか？

血液透析を受ける前に、血管アクセス手術（動静脈瘻の作成など）を行い、通常4〜6週間血管が成熟してから使用します。治療当日は、きつい衣服を避け、発熱や瘻孔の腫れ、赤みなど異常があれば医療スタッフに伝えます。

透析中に血圧が突然下がった場合はどうすればいいですか？

低血圧は一般的な副作用であり、治療中にめまいや冷や汗を感じたら、直ちに医療スタッフに知らせて透析液の成分調整や流速の調整を行います。日常的には水分摂取を制限し、医師の指示に従って適切な塩分を補給し、治療前1時間は糖分を多く含む飲料を避けると良いでしょう。

透析後に軽度の運動は可能ですか？

医師は、通常、透析後30分以内の激しい運動を避けるよう指示しますが、散歩などの軽い運動は許可されることがあります。瘻孔側の腕は重い物を持ち上げたり血圧測定を避け、毎日自己点検して異常があればすぐに医療機関を受診してください。

透析の間隔中のカリウム摂取をどう管理すればいいですか？

高カリウム血症は心律不整を引き起こす可能性があるため、バナナ、アボカド、きのこ類など高カリウム食品の摂取を控えます。調理方法としては、「水煮して汁を捨てる」調理法が推奨され、1日のカリウム摂取量は2000mg以下に抑え、血清カリウム濃度を定期的に測定します。

長期透析患者の冬季における瘻孔凍傷リスクへの対策は？

瘻孔部位は低温環境に長時間さらさないよう注意し、入浴時の水温は40°C以下に設定し、保温用の袖を着用して局所の血流を維持します。皮膚の紫色や温度低下が見られた場合は、冷熱刺激を中止し、血栓リスクを評価するために医療チームに連絡します。