La terapia con insulina es un método de tratamiento que consiste en administrar insulina directamente al cuerpo mediante inyecciones o dispositivos de infusión, principalmente para regular los niveles de glucosa en sangre. Este tratamiento está dirigido a pacientes con insuficiente secreción de insulina o disfunción en su acción, y puede prevenir eficazmente las complicaciones agudas y crónicas causadas por la hiperglucemia. Según la gravedad y el tipo de la enfermedad, el médico seleccionará la forma y la vía de administración adecuadas, combinándolas con planes de dieta y ejercicio.
Su objetivo principal es simular el patrón de secreción normal de insulina, manteniendo la glucosa en sangre dentro del rango objetivo (generalmente en ayunas 70-130 mg/dL, postprandial <180 mg/dL). A través de una regulación precisa de la concentración de insulina, se puede reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo como pie diabético, nefropatía y retinopatía.
La insulina se clasifica en cuatro tipos según su tiempo de acción:
Tras la inyección subcutánea, la insulina se une a los receptores en la superficie celular, promoviendo el transporte de glucosa hacia el interior de las células para su metabolismo, y suprimiendo la liberación de glucosa por el hígado. La combinación de diferentes tipos de insulina puede simular el patrón fisiológico de «insulina basal + adicional en comida», como en la terapia de «básica y adicional» que combina insulina de acción prolongada con dosis rápidas en las comidas.
Principalmente indicada para pacientes con diabetes tipo 1, debido a la destrucción de las células beta del páncreas que conduce a una deficiencia total de insulina. En pacientes con diabetes tipo 2, se requiere cuando los medicamentos orales no logran controlar los niveles de glucosa o en casos de hiperglucemia severa (como cetoacidosis). También es común en gestantes con diabetes para evitar macrosomía fetal y complicaciones obstétricas.
En situaciones especiales como cirugías, infecciones o estrés agudo que causan fluctuaciones en la glucosa, la insulina puede usarse como tratamiento puente. Además, en pacientes sometidos a quimioterapia o tratamiento con corticosteroides, si aparecen hiperglucemias inducidas por medicamentos, la insulina sigue siendo la opción preferida.
La vía principal es la inyección subcutánea, generalmente en el abdomen, muslo o glúteo, rotando los sitios de inyección. Los nuevos dispositivos de bomba de insulina pueden administrar insulina basal continua y dosis adicionales antes de las comidas, simulando el patrón fisiológico. La dosis inicial suele calcularse en función del peso corporal (por ejemplo, 0.5-1.0 U/kg) y ajustarse según los resultados del monitoreo de glucosa.
Es necesario realizar monitoreo de glucosa (el objetivo de HbA1c generalmente <7%) y utilizar sistemas de monitoreo continuo de glucosa (CGM). En grupos especiales como ancianos o pacientes con insuficiencia renal, se deben ajustar las dosis para evitar riesgos de hipoglucemia. La dosis diaria puede dividirse en insulina basal y dosis adicional, como insulina de acción prolongada combinada con insulina rápida antes de las comidas.
La insulina actúa directamente en los órganos objetivo, permitiendo una reducción rápida y precisa de la glucosa, siendo la única opción efectiva en casos de hiperglucemia severa. Puede restaurar completamente la utilización de glucosa por las células y prevenir complicaciones agudas como la cetoacidosis. En comparación con los medicamentos orales, tiene una necesidad terapéutica única en la diabetes tipo 1.
Los insulinas modernas tienen mayor pureza y curvas de acción mejoradas, reduciendo significativamente las reacciones alérgicas. La terapia basal y adicional ofrece mayor flexibilidad para adaptarse a las actividades diarias y cambios en la alimentación, mejorando la calidad de vida. La evidencia clínica muestra que su uso regular puede retrasar la progresión de la retinopatía y nefropatía diabética.
La hipoglucemia (hipoglucemia) es el efecto secundario más común y grave, especialmente con dosis altas o en ayuno. Los síntomas incluyen temblores, sudor frío, palpitaciones, y en casos severos, confusión o pérdida de conciencia. El uso prolongado puede causar aumento de peso, ya que el exceso de insulina favorece la síntesis de grasa y proteínas.
Los efectos adversos locales incluyen atrofia o endurecimiento de la grasa en el sitio de inyección; rotar los sitios puede aliviar esto. Algunos pacientes pueden desarrollar reacciones inmunitarias que reducen la eficacia del medicamento. También se debe tener cuidado con la interacción con alcohol o ciertos medicamentos que pueden inducir hipoglucemia.
Precauciones y contraindicaciones
Incluyen hipoglucemia sin conciencia (hipoglucemia asintomática), alergia a componentes de la insulina, y pacientes con infecciones en bombas de insulina. Es importante monitorear los niveles de glucosa 4-7 veces al día y realizar controles periódicos de función hepática y renal. Antes de ejercicio intenso, se recomienda reducir la dosis para evitar hipoglucemia inducida por el ejercicio.
También se debe prestar atención a la técnica de inyección: retirar la aguja inmediatamente después de la inyección, evitar inyectar en áreas con hematomas o infecciones. En casos de cetoacidosis diabética, se requiere hidratación intravenosa y manejo de electrolitos, no solo insulina.
El uso conjunto con medicamentos orales para reducir la glucosa (como sulfonilureas) puede aumentar el riesgo de hipoglucemia, por lo que se deben ajustar las dosis. Los β-bloqueantes pueden enmascarar los síntomas de hipoglucemia; en su uso, se recomienda elegir β-bloqueantes selectivos. Los AINEs pueden aumentar la resistencia a la insulina, requiriendo mayor monitoreo de glucosa.
El uso conjunto con anticoagulantes como warfarina puede aumentar el riesgo de hemorragia, ya que la hipoglucemia puede afectar la coagulación. Antes de realizar estudios con medio de contraste radiológico, se debe suspender la insulina de acción rápida, ya que el medio de contraste puede elevar temporalmente los niveles de glucosa.
Los ensayos clínicos confirman que el uso regular de insulina puede mantener el HbA1c dentro del rango objetivo, reduciendo el riesgo de complicaciones microvasculares en un 39-50%. El estudio DCCT mostró que la intensificación de la terapia con insulina puede retrasar la progresión de la retinopatía en pacientes con diabetes tipo 1.
En pacientes con diabetes tipo 2, el tratamiento con insulina basal puede reducir en promedio el HbA1c en 1.5-2.0%, y las insulinas similares a la humana, como la insulina Glargina, tienen un riesgo de hipoglucemia un 23% menor que los preparados tradicionales. El seguimiento a largo plazo muestra que los usuarios regulares tienen un riesgo de enfermedad cardíaca reducido en un 12-15%.
Los medicamentos orales como la metformina pueden usarse en etapas iniciales de la diabetes tipo 2, pero no pueden reemplazar completamente a la insulina en la diabetes tipo 1. Los agonistas del receptor GLP-1 (como exenatide) pueden retrasar el vaciamiento gástrico y aumentar la secreción de insulina, pero tienen un efecto limitado en hiperglucemias severas.
Los inhibidores de SGLT2 (como dapagliflozina) reducen la glucosa en sangre mediante la excreción urinaria, pero no son una terapia independiente para la diabetes tipo 1. Los sistemas de páncreas artificial (bomba de insulina + CGM) pueden ajustar automáticamente las dosis, pero aún requieren insulina como base. Todas las alternativas deben ser evaluadas por un médico antes de su uso.
¿Cómo elegir la ubicación de la inyección de insulina para evitar la atrofia de grasa subcutánea?
Se recomienda rotar las zonas de inyección en el abdomen, la parte externa del muslo y los glúteos, dejando al menos 2 cm entre cada punto. Evitar inyectar repetidamente en la misma área, ya que el riesgo de atrofia de grasa subcutánea está directamente relacionado con la técnica de inyección y la rotación de sitios. Después de desinfectar con alcohol isopropílico al 75%, esperar a que se seque antes de inyectar para evitar irritación en la piel.
¿Qué hacer en caso de síntomas de hipoglucemia en emergencia?
Consumir inmediatamente 15 gramos de carbohidratos de acción rápida, como 150 ml de jugo de fruta o tabletas de azúcar. Medir la glucosa en 15 minutos, y si no ha aumentado, repetir el proceso. Monitorear la glucosa durante al menos 4 horas, llevar un paquete de emergencia con azúcar y, tras aliviar los síntomas, aumentar moderadamente la ingesta de alimentos para evitar una hipoglucemia reactiva.
¿Cómo coordinar la alimentación y el ejercicio durante el tratamiento con insulina?
La insulina de acción rápida debe inyectarse 15 minutos antes de comer, sincronizando con la hora de la comida. Antes del ejercicio, se recomienda una dosis ligera adicional y llevar carbohidratos de acción rápida. Si la intensidad del ejercicio cambia, ajustar la dosis de insulina y monitorear los niveles de glucosa para evitar hipoglucemia inducida por el metabolismo acelerado.
¿Cuál es el objetivo de control a largo plazo con insulina y es necesario seguir el tratamiento después de alcanzarlo?
El objetivo general de glucosa en ayunas es 70-130 mg/dL, y postprandial <180 mg/dL. Aunque se logre el control, el tratamiento debe continuar, ya que la diabetes no tiene cura. Los planes de tratamiento pueden ajustarse según la edad, las complicaciones o el estilo de vida, y no se debe suspender la medicación sin autorización. Se recomienda realizar una prueba de HbA1c al menos una vez al año para evaluar el control a largo plazo.
¿Es necesario ajustar la terapia con insulina durante el embarazo en pacientes diabéticos?
Durante el embarazo, las necesidades de insulina pueden aumentar en un 30-50%, especialmente en el segundo trimestre, requiriendo ajustes cada 1-2 semanas. Es recomendable que el control glucémico preconcepcional sea óptimo (HbA1c <6.5%), con monitoreo diario de glucosa 4-6 veces, usando insulina de acción rápida como la Aspart. Después del parto, la dosis de insulina generalmente disminuye y debe reevaluarse en las primeras 24 horas tras el nacimiento.
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