Immunotherapy

治療概述

免疫療法は、人体の免疫系を利用して疾患と戦う生物学的治療技術であり、主に癌、自身免疫疾患、感染症に応用される。核心原理は、免疫細胞の機能を活性化または調整し、免疫系が異常細胞をより効果的に識別・排除できるようにすることにある。近年、晚期癌症治療において画期的な成果を示し、現代の精密医療の重要な構成要素とみなされている。

この療法は従来の化学療法とは異なり、癌細胞を直接殺傷するのではなく、患者自身の防御機能を強化することに焦点を当てている。患者の病期やバイオマーカーの特徴に応じて、化学療法、標的療法、放射線療法と組み合わせて総合的な治療計画を立てる。

治療類型とメカニズム

免疫療法は主に4つのタイプに分類される：免疫チェックポイント阻害剤、細胞療法、治療用ワクチン、サイトカイン療法。免疫チェックポイント阻害剤（例：PD-1/PD-L1阻害剤）は、癌細胞によるT細胞の抑制を解除し、免疫系の識別能力を回復させる。CAR-T細胞療法は、患者のT細胞を遺伝子改変して再輸注し、特定の抗原を持つ癌細胞を直接攻撃する。

治療用ワクチンには癌ワクチンやアジュバントが含まれ、特異的免疫反応を誘導する。サイトカイン（例：IL-2やIFN-α）は免疫細胞の活性調節に用いられる。これらの療法は単独または組み合わせて使用され、患者の遺伝子型や腫瘍微小環境の特性に基づいて最適な方案を選択する必要がある。

適応症

癌治療分野では、免疫療法はメラノーマ、非小細胞肺癌、尿路上皮癌、頭頸部癌などの実体腫瘍に対して承認されている。血液系悪性腫瘍では、CAR-T療法は一部のリンパ腫や白血病に対して顕著な効果を示している。さらに、関節リウマチ、多発性硬化症などの自己免疫疾患にも免疫調節療法が用いられ、疾患の進行をコントロールしている。

最新の臨床試験では、肝癌、胃癌、膵臓癌などの難治性腫瘍への応用範囲も拡大している。医師はバイオマーカー検査（例：PD-L1発現量、TMB腫瘍変異負荷）を通じて患者の免疫療法に対する感受性を評価し、治療適応性を判断する。

使用方法と投与量

免疫チェックポイント阻害剤は通常、静脈注射で投与され、2〜3週間ごとに行われる。治療期間は反応に応じて調整される。CAR-T療法は段階的に行われ、T細胞採取→遺伝子改変→増幅→再輸注を経て、全過程で入院管理が必要となる。投与量は体表面積や体重に基づいて計算され、免疫指標や臓器機能の定期的なモニタリングも行われる。

局所免疫療法としては、腫瘍内注射や粘膜投与があり、皮膚癌や頭頸部腫瘍に用いられることもある。治療サイクルは数ヶ月から数年にわたることがあり、医師は腫瘍の反応（RECIST基準）に基づき、投与量や頻度を調整する。

効果と利点

免疫療法は長期的な寛解率が高く、一部の患者では5年生存率が30〜50％向上している。標的選択性に優れ、正常組織へのダメージを低減し、副作用も比較的少ない。CAR-T療法は再発性血液悪性腫瘍に対して完全寛解率が50％超に達し、その画期的な効果を示している。

• 標的細胞に対して選択的に作用し、全身毒性を低減
• 記憶免疫反応を誘導し、長期的な抗腫瘍効果をもたらす可能性
• 他の治療法と併用して効果を増強できる

リスクと副作用

免疫関連有害事象（irAEs）が発生する可能性があり、皮膚炎、腸炎、肝炎、肺炎などの臓器毒性を伴う。約15〜30％の患者で3〜4度の重篤な副作用が現れ、即座にステロイドや免疫抑制剤を用いて管理する必要がある。CAR-T療法では、サイトカイン放出症候群（CRS）や神経毒性も生じるため、専門施設での監視が必要となる。

• 免疫過剰活性化による全身性炎症反応
• 自己免疫現象の誘発
• 一部療法では造血機能に影響を及ぼす可能性

注意事項と禁忌

禁忌は、重度の免疫不全、未コントロールの自己免疫疾患、活動性感染症を含む。 CAR-T療法を受ける患者は、少なくとも3ヶ月間免疫抑制剤の使用を避ける必要がある。治療前には心肺機能を評価し、肝腎機能や血液学的指標を定期的に監視する必要がある。妊娠中または授乳中の女性は、胎児や乳児の免疫系発達に影響を与える可能性があるため、使用を避けるべきである。

治療期間中は生ワクチンの接種は禁止され、感染源との接触も避ける必要がある。発熱、呼吸困難、神経症状が現れた場合は、直ちに医療チームに連絡することが推奨される。

他の治療との相互作用

化学療法との併用は免疫毒性を増加させる可能性があるため、投与量の調整と肝酵素や血球数の密接な監視が必要となる。ステロイドや他の免疫調節薬と併用する場合は、免疫抑制と増強のバランスを評価する必要がある。標的薬はT細胞の活性化に影響を与える可能性があり、投与間隔の調整も重要となる。

• 強力な免疫抑制剤との同時使用は避ける
• 血管新生阻害薬との併用は協調または拮抗作用をもたらす可能性がある
• 遺伝子改変細胞と化学療法薬の代謝経路の相互作用に注意

治療効果と証拠

KEYNOTE-002試験では、PD-1阻害剤によるメラノーマ患者の中位無病生存期間が18.0ヶ月に達し、従来の化学療法を上回った。CheckMate-238試験は、術後補助免疫療法により高リスクのメラノーマ患者の再発リスクを40％低減できることを確認した。弥漫性大B細胞リンパ腫に対するCAR-T療法は、完全寛解率が50〜80％に達し、難治性血液腫瘍の治療基準を刷新した。

2020年Lancet Oncologyの分析では、免疫療法の併用により非小細胞肺癌患者の5年生存率が35％に向上し、副作用の発生率も化学療法より低いことが示された。ゲノム解析では、腫瘍変異負荷（TMB）が高い患者は免疫療法に対して60％の反応率を示し、バイオマーカーに基づく治療の重要性を示している。

代替案

化学療法は、化学薬品を用いて高速に分裂する細胞を直接殺傷するが、正常組織も損傷する可能性がある。標的療法は、EGFR阻害剤など腫瘍特異的分子標的を狙うが、耐性が生じやすい。放射線療法は局所的に腫瘍を破壊するが、適用範囲は限定的である。これらの伝統的な方法は、免疫療法が効果を示さない場合の代替手段となる。

腫瘍微小環境が不利な場合には、先に化学療法で抑制性細胞を除去し、その後免疫療法を行うこともある。新興の腫瘍溶解ウイルス療法や癌ワクチンは、免疫療法の補完戦略として期待されているが、まだ普及段階には至っていない。