Rotator cuff repair

治療概要

肩袖修復手術は、肩の腱損傷を修復するための外科手術であり、主に肩袖腱の裂傷による痛みや機能障害を対象としています。肩袖は4つの肩の腱で構成されており、外傷や退行性変化による裂傷は、腕を上げる困難や夜間の痛みなどの症状を引き起こします。手術の目的は、裂けた腱を縫合し、骨との連結を回復させることで、関節の安定性と動作能力を改善することにあります。

この手術は、保存療法（理学療法、鎮痛薬、ステロイド注射）が効果を示さない患者に一般的に適用されます。損傷の程度や患者の状態に応じて手術の種類を選択し、関節鏡を用いた低侵襲技術を併用して傷害を軽減することもあります。

治療の種類とメカニズム

肩袖修復は、「開放手術」と「関節鏡手術」の二つに大別されます。開放手術は大きな切開を必要とし、重度の損傷や複雑な解剖学的異常に適しています。一方、関節鏡手術は内視鏡を用いて行われ、傷口が小さく回復も早いため、現在では主流となっています。

手術のメカニズムは三つのステップからなります。まず損傷した組織を除去し、次にアンカーを用いて腱を骨表面に固定し、最後に縫合糸で固定を強化します。生物学的修復には成長因子や幹細胞技術の併用も検討されますが、現時点では伝統的な縫合が主流です。

適応症

主に以下の状態に適用されます：

• 肩袖腱の部分または完全裂傷が画像診断で確認された場合
• 保存療法（6〜12週間の理学療法など）で明らかな改善が見られない場合
• 日常生活において痛みや活動制限が著しい場合

特殊なケースには次のものがあります：

• アスリートや高活動量者で高機能の回復が必要な場合
• 急性外傷による急性裂傷

使用方法と投与量

手術は全身麻酔または腕神経ブロック麻酔下で行われます。関節鏡手術は肩関節に2〜3個の小さな切開を作り、内視鏡と器具を挿入して縫合します。開放手術は8〜10cmの切開を行い、直接視野下で操作します。

術後はすぐに吊り帯や肩固定器を使用し、4〜6週間固定します。段階的なリハビリテーション計画と併用します。理学療法は三段階に分かれ、第一週は関節可動域訓練、第二週は軽度の抵抗訓練を開始し、3ヶ月後には全範囲の活動を徐々に回復します。

効果と利点

主な効果は以下の通りです：

• 痛みの緩和率は70〜90％
• 肩関節の可動域は平均して術前の85％に回復
• 微創技術により術後の痛みは40％以上軽減

利点には次のものがあります：

• 日常生活の機能改善（衣服の着脱、髪を梳くなど）
• 長期的な関節の変性リスクの低減
• 関節鏡技術により入院日数は1〜3日に短縮

リスクと副作用

可能な合併症は以下の通りです：

• 感染率は約1〜3％で、発赤、腫れ、熱感、痛みの兆候に注意が必要
• 神経損傷のリスクは約2〜5％で、一時的な麻痺や感覚障害を引き起こす可能性があります
• 再裂傷率は約5〜15％で、腱の質や患者の年齢に関連します

重篤なリスク：深部感染の場合は二次的な洗浄手術が必要となることがあり、血栓形成のリスクは約0.5〜1％で、術後の血栓予防措置が必要です。

注意事項と禁忌

禁忌には次のものがあります：

• 重度の凝固障害が矯正されていない場合
• コントロールされていない糖尿病（HbA1c > 9％）
• 肩関節の著しい拘縮により術野の露出が困難な場合

術前の注意点は次の通りです：

• ワルファリンなど抗凝血薬の中止は3日前に行う必要があります
• 糖尿病患者は血糖値を正常範囲に調整してください

他の治療との相互作用

麻酔薬との相互作用に注意が必要であり、NSAIDsの長期使用は癒合を遅らせる可能性があるため、術前7日間は中止を推奨します。肩関節鏡下の肩峰形成術など他の手術と併用されることもあります。

理学療法との協調作用も重要であり、術後のリハビリ計画は手術の方法に合わせて調整されます。関節鏡手術の場合は早期に能動的運動を開始できます。

治療効果と証拠

臨床研究によると、裂傷患者の術後1年の機能改善率は85％に達し、完全裂傷患者では約70％です。高齢者（65歳以上）の成功率は60〜70％に低下しますが、痛みの緩和率は80％以上を維持しています。

長期追跡では、術後5年の再裂傷率は約10〜15％であり、腱の固定強度や患者の活動習慣に関連します。米国肩肘外科医師協会の評価システムでは平均改善点は25〜30点です。

代替案

非手術療法には次のものがあります：

• 理学療法：等尺性訓練や関節可動域練習を含む
• ステロイド注射：一度の注射で痛みを一時的に緩和できるが、年内最大3回までとする

手術の代替案には次のものがあります：

• 部分腱切除術：高齢者や神経損傷リスクのある患者に適用
• 生物修復：幹細胞や成長因子を用いるが、臨床試験段階にあります

 

よくある質問

手術後のリハビリ訓練にはどのくらいの時間がかかりますか？どの段階に注意すべきですか？

肩袖修復後のリハビリは通常三段階に分かれます。初期（0〜6週）は関節の固定と二次損傷防止を重視します。中期（6〜12週）は受動的関節可動域の拡大を行います。後期（3〜6ヶ月）は筋力訓練を開始します。医師は修復組織の癒合状況に応じて運動強度を調整し、患者は理学療法士の指示に厳格に従う必要があります。早すぎる負荷は修復部の破裂を招くため注意が必要です。

術後に肩関節の硬直や痛みが出た場合、正常な反応ですか？どう対処すれば良いですか？

軽度の硬直や違和感は癒合初期には一般的な反応ですが、痛みが2週間以上続く場合や腫れを伴う場合は、癒合不良や癒着の可能性があります。すぐに診察を受け、医師に相談してください。痛み止めの調整や物理療法の頻度増加が必要な場合もあります。氷冷や医師の指示に従った受動運動で不快感を緩和できますが、無理に関節を動かすことは禁忌です。

手術後どのくらいで重い物を持ち上げたり運動を再開できますか？生活上の注意点はありますか？

一般的には、術後少なくとも3ヶ月は片手で2kgを超える物を持ち上げることを避けるべきです。6ヶ月以内は水泳やテニスなど肩の回旋を必要とする運動は禁止です。日常生活では「両手協力の持ち運び」を心がけ、突然の投げ動作を避けてください。高リスクの職業（運搬作業者など）は、医師と相談の上、個別の作業適応計画を立てる必要があります。

手術の成功率は何に依存しますか？失敗の原因は何ですか？

成功率（約70〜90％）は、腱の裂傷の程度、患者の年齢、術前の筋萎縮の程度に密接に関連しています。失敗の一般的な原因は、早期の負荷、術後の適切なリハビリの欠如、糖尿病などの慢性疾患による癒合の遅れ、または腱の萎縮度が高度な場合です。血糖値の管理と厳格なリハビリ計画の遵守が重要です。

術前に何を準備すれば良いですか？どのような健康問題が手術の安全性に影響しますか？

術前には関節鏡検査で裂傷範囲を評価し、心肺機能の検査も行います。糖尿病患者はHbA1cを7％以下にコントロールし、骨粗鬆症の患者はカルシウムとビタミンDの補充を検討します。術前1週間はワルファリンなどの抗凝血薬を中止し、術後のリハビリに備えた家庭内動線の調整（長柄のつかみ道具の準備など）も必要です。